{"documents":[{"_id":"667c8d52d49a60112527fc63","title":"Le Basi della Diagnostica Cardiologica","subtitle":"Un Approfondimento sulle Metodiche Diagnostiche nella Pratica Clinica Cardiologica","slug":"le-basi-della-diagnostica-cardiologica","status":"draft","body":"

Le Basi della Diagnostica Cardiologica

Questo articolo affronterà in maniera semplice l’approccio al paziente cardiologico seguendo “l'approccio Five + Five Fingers Rule” : cinque metodiche da applicare su ogni paziente con sospetta patologia cardiologica ed altri cinque step da adottare sulla base delle necessità relative ad ogni paziente.

Five Fingers Rule

Le prime cinque “dita” indicano cinque passaggi base che si devono sempre affrontare in un paziente che sia sospetto cardiologico.

1 - ANAMNESI

Un’approfondita anamnesi è la base per una corretta diagnosi, ponendo le giuste domande possiamo infatti avvicinarci ad uno specifico sospetto patologico.

Cominciare con una buona anamnesi fisiologica per conoscere il paziente, lo stile di vita e l’esposizione a fattori di rischio: quale lavoro svolge, qual’è la sua routine, se segue una corretta e completa alimentazione, se consuma alcol (ed in quale entità), se è stato o è fumatore, se pratica attività fisica regolarmente.

E’ anche utile eseguire una buona anamnesi famigliare per conoscere quali patologie il paziente è più prono a sviluppare. Nell’ambito della cardiologia è fondamentale conoscere patologie che abbiano colpito una parente donna di primo grado prima dei 65 anni ed un parente uomo di primo grado prima dei 60 anni.

Indagare anche se sono presenti parenti affetti da neoplasie cardiache, seppur raramente anche queste possono avere una diffusione famigliare

Quindi effettuare una completa anamnesi patologica remota: ricercare tutte le patologie di cui ha sofferto e di cui soffre il paziente. Non sempre è facile estrapolare informazioni concernenti il passato in maniera fluida è completa, ci vengono in soccorso una serie di strategie:

coinvolgere nell’anamnesi un famigliare che può sopperire alle mancanze del paziente
ispezionare il paziente in cerca di cicatrici, queste possono infatti suggerirci un pregresso intervento che il paziente ha dovuto subire
dividere la vita del paziente in spezzoni, quindi cercare ciò che riesce a ricordare per ogni singola fase
integrare in questa fase l’anamnesi farmacologica, questa non solo ci suggerisce di che patologie può soffrire il paziente ma è anche fondamentale per poter scegliere future terapie evitando sconvenienti interazioni tra farmaci

Quindi soffermarsi con cura e attenzione sull’anamnesi patologica prossima, cercate di capire quel’è il motivo per cui si è recato da voi.

Il paziente potrà presentare diversi sintomi che sono suggestivi per la patologia cardiovascolare.

Il dolore toracico

cardiopalmo

La dispnea - ¨il termine dispnea deriva dal greco ”dyspnoia” = cattiva respirazione, viene infatti riferita dal paziente come una respirazione difficoltosa, talvolta come mancanza di fiato. E’ un sintomo molto frequente, può essere fisiologico se compare in qualsiasi soggetto si sottoponga a marcata attività fisica, ma può anche essere patologico quando insorge in circostanze inappropriate. E’ tuttavia una manifestazione clinica poco specifica in quanto si può associare sia a patologie dell’apparato respiratorio sia a patologie nell’ambito cardiovascolare. L’entità del sintomo viene rapportata allo sforzo fisico che la innesca nella classifica N.Y.H.A. (New York Heart Association) nel seguente modo:

classe I - soggetti con cardiopatia che non presenatano limitazione nell’attività fisica
classe II - soggetti con cardiopatia che presentano dispnea dopo marcata attività fisica
classe III - soggetti con cardiopatia che hanno dispnea per sforzi limitati
classe IV - soggetti con cardiopatia che causa dispnea anche a riposo

Alcune forme di dispnea risultano essere particolarmente gravi, come la dispnea associata ad edema polmonare acuto. In questi soggetti un difetto nel normale funzionamento delle camere cardiache sinistre causa ristagno di fluidi a livello delle vene polmonari prima e dei capillari polmonari poi.

Questo aumento della pressione idrostatica, quando supera la capacità di riassorbimento esercitata dalla pressione oncotica, determina la fuoriuscita di liquidi a livello polmonare a formare prima edema interstiziale poi edema alveolare.

I fluidi che si accumulano negli alveoli polmonari causano difficoltà respiratorie anche molto gravi e possono anche essere espettorati dando origine ad un escreato rosa e schiumoso.

Il soggetto con edema polmonare acuto presenterà all’auscultazione rantoli a grande, medie o piccole bolle generati dal flusso di liquidi attraverso vie aereate.

Anche l’ortopnea è una grave forma di dispnea che si manifesta in quei soggetti che presentano congestione a livello del circolo polmonare.

L’ortopnea si caratterizza per una normale ventilazione in ortostatismo e comparsa di dispnea in clinostatismo.

Nella prima situazione si ha infatti un accumulo di fluidi nelle basi del polmone mentre gli apici, sede di maggiore funzionalità ventilatori, sono normalmente pervi con la possibilità di garantire una normale respirazione.

In posizione cliniostatica si ha invece una equa distribuzione dei fluidi tra apici e basi del polmone con riduzione dello spazio polmonare da destinare alla ventilazione.

Inoltre con tale posizione, venendo meno l’effetto della gravità, si possono riassorbire edemi localizzati a livello degli arti inferiori che andranno quindi a collocarsi nel circolo polmonare.

Anche la dispnea parossistica notturna è un sintomo grave, conseguente alla formazione di edema polmonare.

Di notte il pattern respiratorio è generato sulla base del feedback trasportato dai chemocettori centrali sensibili alla CO2, recettori a rapida azione.

In presenza di edema

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Embriologia del Sistema Cardiovascolare

Questo articolo affronterà i principali stadi che l’apparato cardiovascolare deve attraversare per poter passare da Apparato Primitivo ad Apparato Definitivo.

Embriogenesi Cardiaca

Il cuore si sviluppa a partire dal mesoderma.

La sua evoluzione avviene in tre fasi: apparato primitivo (tra la III e la IV settimana di vita embrionale) caratterizzata dalla presenza di un cuore tubulare, apparato fetale (tra la IV e l’VIII settimana), il cuore comincia ad essere organizzato in quattro camere, ed apparato definitivo, stadio raggiunto alla nascita, quando la circolazione fetale è sostituita dalla circolazione polmonare con il primo atto respiratorio.

Apparato primitivo

A partire dalla III settimana di vita embrionale un gruppo di cellule mesenchimali si raggruppa a formare degli abbozzi, i cordoni angioblastici, che si dispongono a ferro di cavallo, le due linee che convergono a formare questa struttura prendono il nome di cordoni endocardici.

I cordoni endocardici, inizialmente pieni, si cavitano e formano due tubi endocardici che alla IV settimana di vita si fondono a formare il tubo cardiaco.

Questa struttura tubulare è formata da endocardio. Il mesoderma adiacente formerà uno strato di cellule muscolari, il miocardio, ed uno strato di matrice extracellulare, la gelatina cardiaca, successivamente la migrazione di cellule mesenchimali darà origine allo strato più esterno, l’epicardio.

Parallelamente alla formazione del tubo cardiaco, dalla III settimana di vita embrionale comincia a formarsi anche il sistema di arterie primitive che comprende: arterie ventrali e arterie dorsali.

Dalle seconde nascono tre gruppi di arterie dorsali: arterie vitelline, che trasportano sangue al sacco vitellino e all’intestino primitivo, arterie ombelicali, dirette alla placenta, arterie segmentali, per l’irrorazione del tronco embrionale.

Parallelamente a queste scorrono le vene vitelline, riportano al cuore il sangue proveniente da questi due distretti, vene ombelicali, trasportano il sangue proveniente dalla placenta, vene cardinali, riportano il sangue proveniente dal tronco.

Formazione dell’apparato fetale

All’inizio della IV settimana di vita embrionale il tubo acquisisce cinque rigonfiamenti: seno venoso, atrio primitivo, ventricolo primitivo, bulbo cardiaco e tronco arterioso.

Questi, dall’iniziale posizione rettilinea, assumono una disposizione a S che consente loro di raggiungere le posizioni definitive per lo sviluppo del cuore primitivo: l’atrio primitivo formerà i due atri e verrà raggiunto dai vasi venosi formati dal seno venoso, il ventricolo primitivo formerà il ventricolo sinistro, il bulbo originerà il ventricolo destro ed il tronco arterioso sarà volto allo sviluppo di aorta e arterie polmonari.

Seno Venoso

Il seno venoso è formato da due porzioni: corno destro e corno sinistro, coinvolti nella ricezione del sangue proveniente dai vasi venosi che inizialmente sono simmetrici e bilaterali.

Tra la IV e l’VIII settimana di vita embrionale queste due porzioni si differenziano acquisendo funzioni specifiche.

Le vene vitelline e cardinali sinistre degradano, mentre vengono rafforzate le medesimi vene a destra che trovano sbocco nel corno destro; la vene ombelicali si rafforzano a sinistra ma perdono contatto dal corno sinistro per sfociare nella vena cava inferiore.

Il corno destro accentua sempre di più la sua funzione di ricezione del sangue refluo.

Tra la V e l’VIII settimana il sistema venoso viene rimodellato andando a formare due vasi principali: vena cava inferiore e vena cava superiore che mantengono il loro sbocco nella parte destra del seno venoso.

Il seno venoso destro viene via via assorbito dall’atrio destro andando a formare il sinus venarum, struttura anatomica parte dell’atrio definitivo.

Il corno sinistro perde il suo contatto diretto con le vene ombelicale, vitelline e cardinali in quanto queste regrediscono a sinistra, e riducendo progressivamente la sua dimensione diventa il seno coronario, struttura implicata nella circolazione cardiaca.

Atrio Primitivo

L’atrio primitivo, attraverso la sua evoluzione, andrà a formare i due atrii definitivi.

Il primo step della loro evoluzione è proprio a livello delle loro pareti.

Il lato destro incorpora la parte destra del seno venoso e, con essa, lo sbocco delle due vene coronarie e del seno coronarico. Tale area, detta sinus venarum, è formata da superficie liscia, in contrasto con il trabecolato dell’auricola che la circonda.

Al confine tra questi si frappone la crista terminalis, porzione con funzione di conduzione dell’impulso elettrico.

La porzione sinistra dell’atrio primitivo forma un abbozzo che si dirige verso i polmoni, questo, andando in contro a quattro divisioni, forma il sistema delle vene polmonari.

La porzione sinistra dell’atrio primitivo incorpora parte di tali vene, così da trasformare lo sbocco singolo della vena primordiale in quattro sbocchi venosi.

Questo conduce, anche a sinistra come a destra, alla creazione di un’interfaccia tra tessuto liscio (della porzione di vene incorporate) e trabecolato (dell’auricola sinistra).

Sepimentazione Atrioventricolare

Anche se il tubo cardiaco viene ripiegato le camere persistono in una libera comunicazione tra loro. Perché si possa avere un cuore a quattro camere si devono formare dei setti.

Il primo setto a formarsi è il septum intermedium che permette la chiusura canale atrioventricolare (comunicazione diretta tra atrii e ventricoli).

Durante la V settimana di vita embrionale si formano quattro ispessimenti, i cuscinetti endocardici (destro, sinistro, superiore, inferiore), a livello del sito di passaggio tra atrio e ventricolo.

Queste formazioni si accrescono progressivamente, mentre il destro ed il sinistro interrompono la loro crescita, i restanti due aumentano in volume fino ad entrare a contatto tra loro.

Si forma così il septum intermedium dotato di due fori, gli orifizi atrioventricolari, che saranno sito di inserzione delle valvole atrioventricolari.

Nel contempo si verifica uno spostamento della struttura neoformata verso il centro del cuore, per consentire alle valvole una distribuzione per “emi-cuori”

Sepimentazione atriale

La separazione degli atrii si verifica tra la V e la VI settimana di vista embrionale, quando, sul tetto dell’atrio primitivo, comincia a formarsi una lamina, il septum primum, che discende in direzione del septum intermedium senza fondersi con esso, si forma quindi un comunicazione interatriale, l’ostium primum.

In parallelo ad un restringimento di questo canale, tramite apoptosi programmata di un gruppo di cellule, si forma un secondo foro nella parete del septum primum, l’ostium secundum.

Tra la VI e la VII settimana di vita embrionale si forma una seconda lamina di separazione atriale, il septum secundum, posizionato a destra e lievemente a distanza dalla prima. Anche questa presenta un’apertura, il forame ovale.

La presenza di queste lamine continua a consentire passaggio di sangue dall'atrio destro, a maggiore pressione, verso l’atrio sinistro, a minore pressione, grazie alla presenza di queste due comunicazioni.

Questo circolo interatriale verrà interrotto con l’ingresso di aria nei polmoni alla nascita, l’atto respiratorio consente infatti di invertire le pressioni atriali facendo collabire le due lamine tra loro.

Sepimentazione ventricolare

In parallelo alla sepimentazione atriale comincia anche la divisione dei ventricoli.

Il processo inizia con la genesi di una protuberanza sulla base del ventricolo, detta septum inferius, che consiste nella parte muscolare del setto ventricolare. Anche questo setto presenta un foro, il forame interventricolare.

L’accrescimento del setto si accompagna ad un restringimento del forame, ad un certo punto tale processo si arresta per ricominciare dalla VII settimana: la divisione ventricolare sarà completata con la creazione di una porzione membranosa che si congiungerà al setto ventricolare.

Tronco Arterioso

Anche il tronco arterioso affronta un processo di sepimentazione per poter dare origine ai due grossi vasi nascenti dal cuore: l’aorta e l’arteria polmonare.

Verso la V settimana nel tronco arterioso si formano due creste che, posizionate su versanti opposti, si appropinquano l’una all’altra e si estendono verso l’alto e verso il basso. Si generano due lamine che quando si fondono danno origine al septum trinci/setto troncoconico.

Una volta formatosi questo setto viene diviso in due lamine tramite la formazione di uno spazio cavo al suo interno, questo consente la separazione fisica dei due vasi arteriosi: aorta e arteria polmonare.

La formazione di questo setto avviene con un movimento a spirale, questo consente di posizionare lo sbocco dell’aorta nel ventricolo sinistro e quello dell’arteria polmonare nel ventricolo destro.

Parte del septum trunci si estende in direzione del septum inferius dove contribuisce alla formazione della parte membranosa del setto ventricolare.

Valvole Cardiache

Nel cuore formato troviamo quattro valvole: due atrioventricolari (la tricuspide e la mitrale) e due semilunari.

Le prime impediscono un reflusso di sangue dal ventricolo all’atrio durante la sistole, le seconde due garantiscono che non via sia reflusso durante la diastole dai vasi arteriosi ai ventricoli.

Tutte le valvole sono formate da cuspidi che nel processo di embriogenesi seguono lo stesso schema di sviluppo.

Il mesenchima prolifera andando a formare degli abbozzi, le cellule mesenchimali vanno quindi incontro a differenziazione in tessuto connettivo programmato per degenerare selettivamente su un solo lato della cuspide ( le cuspidi hanno sempre una forma concava rivolta verso il lato del flusso sanguigno).

Il miocardio sottostante alla cuspide va incontro a morte programmata lasciando intatte solo delle strisce di tessuto, questo differenzia in connettivo formando così le corde tendinee che si uniranno ai muscoli papillari.

Sistema di conduzione

I potenziali d’azione che attraversano il cuore sono miogenici, ossia generati direttamente dal cuore, con la sola possibilità di regolazione della frequenza da parte del sistema nervoso.

L’impulso elettrico nasce nel nodo senoatriale (pacemaker cardiaco), da lì, tramite sistemi di conduzione internodali, raggiunge il nodo atrioventricolare per poi distribuirsi ai ventricoli mediante il fascio di His (per ulteriori approfondimenti si rimanda a specifici articoli).

Il nodo seno atriale si sviluppa a partire da un gruppo di cellule del seno venoso destro, solo dopo che questo è stato incorporato nella parete dell’atrio primitivo.

Il sistema di conduzione internodale nasce a partire dalla crista terminalis.

Il nodo atrioventricolare si forma da un gruppo di cellule del cuscinetto endocardico ventricolare.

Quindi la diffusione attraverso i ventricoli si ottiene grazie alla differenziazione di un gruppo di cellule ventricolari.

Dal 22° giorno di vita embrionale il cuore comincia a battere.

Sviluppo delle arterie e degli archi aortici

Il sistema arterioso primitivo si basa sulla presenza di arterie ventrali e arterie dorsali.

Durante la IV settimana di vita embrionale le arterie dorsali si fondono formando l’aorta dorsale, questa emette tre rami fondamentali: arterie vitelline, arterie ombelicali, arterie segmentali.

Le arterie vitelline trasportano sangue al sacco vitellino e all’intestino (tramite arteria celiaca, arteria mesenterica superiore e arteria mesenterica inferiore, di questo sistema solo la seconda porzione persiste nella vita matura).

L’arteria ombelicale è diretta alla placenta ed emette rami collari, l’arteria iliaca interna e l’arteria vescicale superiore. Dopo la nascita la prima porzione persiste come fibrosa mentre i rami collaterali persistono funzionanti.

Le arterie segmentali si distribuiscono all'apparato urogenitale, all’apparato tegumentario ed al sistema nervoso centrale.

Gli archi aortici sono sistemi di collegamento tra arterie dorsali ed arterie ventrali, si formano in tutto sei coppie di archi.

Le prime due coppie degenerano lasciando posto a residui.

Il terzo paio di archi forma le due arterie carotidi comuni.

Il quarto paio destro origina l’arteria succlavia, quello sinistro si fonde all’aorta contribuendo alla formazione di arco aortico e aorta discendente.

Il quinto paio degenera.

Il sesto paio di archi forma le arterie polmonari e contribuisce alla formazione del dotto di Botallo.

Sviluppo delle vene

Inizialmente i tre principali sistemi venosi (vene vitelline, ombelicali e cardinali) seguono uno sviluppo simmetrico tra lato destro e sinistro, intorno al sesto mese comincia uno sviluppo asimmetrico che favorisce un loro aumento di dimensioni sul versante destro ed una loro degenerazione nella loro componente sinistra.

Le vene vitelline sono deputate al trasporto verso il cuore di sangue proveniente dal sacco vitellino e dall’intestino primitivo. In prossimità di quest’ultimo formano un sito di ampia anastomosi detto plesso vitellino. Con lo sviluppo del fegato parte di questo complesso viene integrato nel parenchima di quest’organo andando ad originare i precursori dei sinusoidi epatici.

Tra fegato e intestino parte di questi vasi si fondono originando la vena porta.

Il sangue refluo dal fegato viene raccolto da vene sovraepatiche che confluiscono in due vasi simmetrici, i canali epatocardiaci, anche questi intraprendono uno sviluppo asimmetrico: il vaso sinistro degenera mentre quello destro si sviluppa andando a formare la vena cava inferiore.

Le vene ombelicali trasportano sangue ricco di ossigeno e nutrienti dalla placenta al feto, terminano sfociando nel seno venoso.

Anch’esse nascono come bilaterali e simmetriche, successivamente sarà la vena ombelicale destra a degenerare mentre la vena ombelicale sinistra devierà il suo tragitto verso destra ed acquisirà un collegamento con il fegato.

La maggior parte del sangue trasportato dalla vena ombelicale al fegato viene deviato all’interno del dotto venoso di Aranzio, canale che porta il sangue nella vena cava inferiore evitando di attraversare il fegato dove acquisterebbe pressioni eccessivamente elevate.

Dopo la nascita sia le vene ombelicali che il dotto di Aranzio degenereranno in legamenti fibrosi.

Le vene cardinali formano un sistema complesso costituito da vene cardinali anteriori e posteriori (entrambe bilaterali e simmetriche) che prima di confluire nel cuore si uniscono a formare i dotti di Cuvier.

Le vene cardinali anteriori sono il principale sistema di drenaggio della testa, del collo e degli arti superiori.

Inizialmente constano di un vaso destro ed uno sinistro che vanno a confluire in un sistema di anastomosi, formando quindi la vena anonima sinistra e la vena anonima destra. Queste, prima di gettarsi nel cuore, si uniscono a formare la vena cava superiore.

Le vene cardinali posteriori raccolgono il sangue proveniente dal tronco e dagli arti inferiori. Queste, nello sviluppo, regrediscono per andare a dare origine a:

vene iliache comuni
vena cava inferiore nella sua parte sacrale
vene sottocardinali che origina i vasi definitivi di drenaggio del sistema urogenitale
vene sopracardinali che formeranno il sistema delle vene azygos ed emiazygos

Circolazione fetale

Il sangue del feto viene ossigenato a livello della placenta, da lì, per mezzo della vena ombelicale sinistra, si dirige verso il fegato dove solo minima parte del sanguo passa in quanto la maggior parte di questo viene deviato nel dotto venoso di Aranzio.

Quindi il sangue fluisce nella vena cava inferiore e fa ingresso in atrio destro, la vena cava inferiore trova in fronte a sé il forame ovale, pertanto il sangue ossigenato viene deviato in atro sinistro.

Dall'atrio sinistro passa al ventricolo sinistro da dove viene eiettato a tutto l’organismo: si distribuisce a testa, collo e arti superiori attraverso le arterie dell’arco aortico, mentre le parti declivi del corpo sono irrorate da arterie dell’aorta discendente.

Il sangue refluo dalle parti superiori del corpo entra nell’atrio destro mediante la vena cava superiore, questa trova in fronte a sé l'orifizio del ventricolo, quindi passa in ventricolo ed imbocca le arterie polmonari. Solo una piccola frazione di sangue entra nelle arterie polmonari, la maggior parte viene infatti deviata in aorta discendente dal dotto arterioso di Botallo. Atrraverso l’aorta discendente il sangue può raggiungere le arterie ombelicali, mezzo per raggiungere la placenta ed ossigenarsi.

Da qui il ciclo ricomincia.

Formazione dell’apparato definitivo

Il meccanismo alla base della trasformazione dell’apparato circolatorio è la respirazione.

Con il primo atto respiratorio i polmoni si riempiono di aria e i vasi sanguigni polmonari si distendono, si verifica una netta riduzione delle resistente e questo consente un aumento di flusso a livello cardiaco. Questo porta anche ad un aumento della quantità di sangue che torna in atrio destro, dove la pressione aumenta.

Parallelamente la nascita porta ad un blocco del flusso di sangue proveniente dalla placenta e questo si manifesta con una riduzione delle pressioni in atrio destro.

La differenza di pressione tra atrio destro e atrio sinistro provoca un collasso del septum primum sul septum secundum con chiusura del forame ovale, inizialmente si tratta di una chiusura solo meccanica che successivamente diventa una fusione permanente

A 10/15 ore dalla nascita si verifica una chiusura del dotto di Botallo probabilmente indotta da una differenza di concentrazione di ossigeno ai due lati del dotto stesso.

Si verifica altrettanto rapidamente la chiusura del dotto di Aranzio in quanto indotta dalla presenza di specifici segnali.

Questi tre meccanismi consentono al sistema circolatorio definitivo di acquisire anche una circolazione polmonare tramite cui il sangue, nell’adulto, si può ossigenare.

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